COGNIÇÃO COMPROMETIDA

A Ordem dos Enfermeiros (2018), citando NANDA (2008), refere que a cognição é o “uso de memória, aprendizagem, raciocínio, solução de problemas, abstração, julgamento, insight, capacidade inteletual, cálculos e linguagem”. Ou seja, é o conjunto de habilidades mentais que permitem ao ser humano obter conhecimento, reconhecer e interagir com a realidade onde está inserido e, consequentemente, possibilitar a construção da sua identidade pessoal.

Diagnóstico

Cognição Comprometida

é designado de “Processo psicológico: processo inteletual que envolve todos os aspetos da perceção; pensamento; raciocínio e memória."

(ICNP, 2017)

A diminuição da cognição leva à perda da sua própria identidade, à desorientação no espaço, tempo e pessoa, à dificuldade de realização das suas atividades de vida e à dependência, uma vez que para executar as tarefas diárias é necessário o funcionamento e a interligação entre as diversas funções cognitivas (Paiva, 2013).

Como é que a cognição pode ser afetada ?

As pessoas portadoras de doença mental podem ter dificuldades no pensamento, na atenção, na memória e em expressar-se de forma clara e percetível. Por vezes, este défice cognitivo verifica-se durante os episódios de crise ou então, no tempo onde este défice pode persistir (Medalia & Revheim, 2007).

As evidências das perturbações mentais em relação à cognição diferem de indivíduo para indivíduo, no entanto, é possível verificar algumas evidências que constroem o diagnóstico, como o compromisso da memória (isto é, dificuldade em reter ou expressar informação) ou de outra função cognitiva como a orientação, atenção, cálculo, pensamento, linguagem e habilidades construtivas, ou seja, os clientes têm dificuldades em pensar de forma crítica, processar informação rapidamente, prestar atenção, planear, organizar e resolver problemas. Para além da observação, podemos confirmar estes mesmos sinais, com a aplicação de instrumentos de avaliação, tais como o Mini Mental State/Questionário de Reserva Cognitiva ou o Indicador NOC (Nursing Outcomes Classification) de Resultado para Cognição (Ordem dos Enfermeiros, 2018).

Cognição Compro.

Intervenções de enfermagem em contexto hospitalar e comunitário

Avaliar Estado Mental e Antecedentes Clínicos

O objetivo da avaliação inicial do cliente com perturbação psicótica centra-se em levantar um diagnóstico tendo por base a avaliação do estado mental e o exame físico, assim como estabelecer uma aliança terapêutica. Preparar esta relação irá tornar-se numa mais valia durante um tratamento a longo prazo, dado que, por vezes, as alucinações estão frequentemente associadas a uma doença crónica (Starling e Feijo, 2016). Na avaliação do estado mental, a aparência e o comportamento deve ser o primeiro aspeto a ser avaliado. Assim, através da observação, poderão ser detetadas anormalidades como comportamentos bizarros e cuidados de higiene desadequados. Ao iniciar a entrevista, o enfermeiro deve procurar abordar temas mais neutros, como a família, os hobbies e amizades, dado que esta ação ajuda a construir um relacionamento e permite avaliar o funcionamento geral. Num segundo tempo, o enfermeiro questiona sobre inquietações ou preocupações específicas, com o intuito de explorar com maior detalhe a sintomatologia. Obter uma anamnese dos sintomas psicóticos pode ser um desafio uma vez que, os clientes podem evitar discutir sobre estes sintomas, por terem receio de serem estigmatizados. É de igual modo essencial que o cliente possua a oportunidade de decidir se prefere ser observado sozinho ou com um familiar de confiança, embora seja sempre necessário observá-lo a sós, mesmo durante um curto período de tempo, para avaliar o risco de suicídio. De acordo com Ramos (2008), o exame mental engloba a avaliação das funções psíquicas: consciência, atenção, orientação, sensoperceção, memória, afeto, volição, psicomotricidade, pensamento, juízo, linguagem e inteligência. No entanto, é necessário salientar que as quatro primeiras funções (consciência, atenção, orientação e sensoperceção), constituem um grupo de interesse para se investigar causas neurológicas, clínicas e farmacológicas implícitas em sintomas psicóticos, antes de se chegar ao diagnóstico diferencial de um síndrome psicótico não associada à condição médica geral. A alteração do nível de consciência com possíveis oscilações ao longo do dia, a tendência à inversão do ciclo sono-vigília (dormir de dia e acordar à noite), a incapacidade de focar a atenção numa tarefa simples e a perda recente da capacidade de fornecer dados de sua orientação pessoal, acompanhado de alucinações, delírios, agitação psicomotora, lentificação psicomotora ou desorganização da fala, indicam a necessidade de se descartar causas clínico-neurológicas que possam estar associadas à alteração comportamental. No diagnóstico diferencial da alucinação, é importante determinar a modalidade percetiva envolvida. Nos quadros psiquiátricos não associados a condições clínico-neurológicas, as alucinações auditivo-verbais são as mais encontradas, enquanto as visuais, olfativas e táteis requerem uma especial atenção para a investigação de condições clínico-neurológicas ou efeito de substâncias. Um quadro alucinatório de qualquer modalidade, iniciado em idade tardia, também requer avaliação inicial para condição clínica associada. Outro aspeto passa por identificar a presença de uma identidade estável, ou seja, quais são os fatores protetores e de risco, bem como a rede de suporte e as relações interpessoais privilegiadas (Starling e Feijo, 2016). Nesta vertente, é igualmente importante avaliar o insight, dado que a perceção do cliente sobre a doença mental pode averiguar a necessidade de tratamento e o grau de cooperação do mesmo. Por fim, destaca-se a importância do exame físico que pode sugerir indícios de uma ou mais condições neurológicas, transtornos clínicos gerias, efeitos de medicação ou do uso de substâncias (ou abstinência), que possam estar implicados no quadro psicótico do cliente (Ramos, 2008).
Gerir Ambiente para Prevenção de Alucinações

De acordo com Sequeira (2006), durante o internamento é essencial providenciar um ambiente calmo e sem ruídos, de forma a prevenir o aparecimento de alucinações. Para além disto, o ambiente deve ser bem iluminado dado que a escuridão aumenta a agitação devido às sombras e que favorecerem o desenvolvimento de alucinações. Ramos (2008) salienta ainda a importância de avaliar a necessidade de contenção, seja ela física, mecânica, química ou ambiental. Nos casos de necessidade de contenção química é fundamental que o enfermeiro permaneça próximo do cliente antes do estado de sedação, tranquilizando-o verbalmente e explicando-lhe a indicação clínica da sua contenção. Por outro lado, se o enfermeiro optar pela contenção mecânica, este deve verificar os pontos de contenção a cada 30 minutos, de forma a evitar danos neurovasculares, assim como retirar a contenção logo que possível, ponderando a continuidade dos riscos, sobretudo nos casos de agitação e desorganização psicótica.
Estabelecer Relação Terapêutica e Disponibilizar Presença

De acordo com Lucas (2013), o sucesso da intervenção psicossocial depende bastante do estabelecimento da relação terapêutica, sendo que esta abordagem tem como objetivos a promoção de informação sobre a doença e o tratamento; auxiliar a adaptação à nova condição imposta pela doença; promover a adesão ao regime medicamentoso; reduzir os fatores de risco; adequar as expetativas em relação ao cliente; estabelecer metas realistas para o futuro; auxiliar o cliente a lidar com situações de stress; adequar as atitudes dos familiares e orientar sobre sintomas prodrómicos de recaída. Além disto, as teorias psicossociais pretendem aumentar as habilidades sociais, a autossuficiência, as habilidades práticas e de comunicação interpessoal, bem como capacitar e desenvolver as habilidades sociais e vocacionais para uma vida independente. Deste modo, uma relação terapêutica irá ajudar o cliente a reconhecer e a lidar com o stress que engradece a doença. Esta relação empática irá permitir um melhor tratamento farmacológico e psicoeducacional, com maior adesão do cliente e aumentando a capacidade deste para lidar com o stress. Esta relação pode tornar-se difícil dado que os indivíduos com sintomas psicóticos tendem a terem personalidades mais solitárias e evitam a aproximação e a confiança, podendo demonstrar desconfiança, ansiedade e hostilidade. Desta forma, deve-se respeitar a distância e a privacidade, demonstrando paciência, franqueza, sensibilidade e criando um ambiente de compreensão, respeito e empatia com o cliente (Lucas, 2013). De acordo com Sequeira (2006), a presença do enfermeiro irá aumentar a confiança do cliente no profissional de saúde, contribuindo para uma atuação mais eficaz nos períodos antes, durante e após a alucinação. Portanto, é importante garantir a presença física durante a alucinação, ou seja, permanecer com o cliente e garantir simultaneamente uma segurança otimista, mas realista. Por fim, no caso deste apresentar rituais que diminuam ou limitam a ansiedade, deve-se permitir que este os mantenha, pois estes rituais podem prevenir o aparecimento de alucinações.
Supervisionar Alunicação e Executar Terapia de Orientação para a Realidade

Canabrava et al. (2012) afirmam que enfermagem, como intervenção, poderá focar-se na redução do pensamento, transformando-o e/ou promovendo a orientação para a realidade. Posto isto, o enfermeiro deve detetar alterações da perceção, como a alucinação, verificando se existe registo aparente de estímulos sensoriais que não coincidam com a realidade (Claro, 2014). Nos casos de alucinação, é essencial que o enfermeiro oriente para a realidade, através da realização do contacto visual e verbal com o cliente e informar-lhe sobre as pessoas que o rodeiam, o tempo e o lugar onde está inserido, para auxiliá-lo na manutenção da ligação com a realidade (Sequeira, 2006). Além disso, pode ser utilizado a terapia de orientação para a realidade, que consiste num conjunto de técnicas simples, nas quais se proporciona ao cliente, informações básicas, que lhe permitirá identificar com menos dificuldade o tempo, o espaço e a sua habitação, evitando do mesmo modo, a perda de capacidades percetivas (Silva, 2017). Contudo, é relevante destacar para que não se questione o cliente sobre a sua orientação num momento de agitação acentuada, dado que o mesmo pode sentir-se frustrado por não conseguir responder corretamente, no momento da alucinação (Sequeira, 2006).
Gerir Comunicação

Em consonância com Sequeira (2006), aquando da comunicação, com um cliente com um quadro de alucinações, o enfermeiro deve manter uma distância de segurança e, aquando da sua aproximação, deve realizá-la de forma calma no campo de visão do cliente, evitando fazê-lo pela retaguarda, uma vez que o mesmo pode despoletar uma reação exacerbada. A comunicação deve ocorrer por meio de frases diretas e descritivas, com o objetivo de incentivar uma comunicação clara e aberta. Salienta-se ainda que, é importante proporcionar ao cliente a oportunidade para comentar as suas alucinações, assim como incentivar a expressão de sentimentos e impulsos de forma adequada, em vez de atuar sobre eles. Durante esta partilha, é recomendado realizar uma escuta ativa, evitando discutir com o cliente, sobre a validade das suas alucinações (Sequeira, 2006).
Planear Técnicas de Distração e Incentivar a Participação

Lucas (2013) define que as intervenções psicossocias têm como finalidade, não só a avaliação, o apoio, a educação e o reforço da realidade, como também, ajudam nos relacionamentos, no tratamento de sintomas não psicóticos (ansiedade e perturbações de humor) e ensinam a lidar com comportamentos difíceis e a estruturar atividades do dia à dia, assim como o trabalho com as famílias. Assim sendo, dentro das abordagens psicossociais, existem várias técnicas, sendo que a maioria delas salientam para uma escuta empática, bem como para a resolução dos problemas do quotidiano e a educação do cliente com a doença. Assim, as intervenções devem ser ponderadas, consoante a fase da doença em que o cliente se encontra. Desta forma, na fase aguda, é importante fornecer o devido suporte à família e ao cliente, educando-os melhor para lidar com a situação. Para além disto, deve ser implementada uma intervenção cognitivo-comportamental, tendo em vista a melhoria da qualidade de vida. Por outro lado, na fase de estabilização, deve ser mantido o mesmo apoio educacional e este deve ser complementado pela intervenção familiar. Por fim, na fase estável, a intervenção familiar deve ser mantida bem como a terapia cognitivo comportamental, sendo que, devem ainda ser implementadas intervenções precoces, tendo em vista a prevenção da recaída (Lucas, 2013).
Supervisionar Adesão ao Regime Terapêutico

A nível da intervenção farmacológica, os medicamentos antipsicóticos demonstram eficácia na diminuição ou eliminação de sintomas como nas alucinações e no pensamento desorganizado. Após o desaparecimento dos sintomas agudos, é fulcral que os indivíduos mantenham esta toma regular pois o uso contínuo destes medicamentos irá diminuir consideravelmente a ocorrência de episódios de surto. Dentro dos fármacos antipsicóticos, existem os típicos e os atípicos. Posto isto, os típicos demostram-se mais eficazes na diminuição dos sintomas positivos e pouco eficazes nos sintomas negativos e cognitivos (presentes na Esquizofrenia), apresentando como efeitos secundários os sintomas extrapiramidais. Por sua vez, os fármacos antipsicóticos atípicos, demonstram eficácia na diminuição dos sintomas negativos, alterações cognitivas, prevenção de recaídas, melhorias na capacidade funcional e qualidade de vida da pessoa com esquizofrenia, sendo que apresentam menor probabilidade de desenvolvimento dos efeitos secundários do que os apresentados da primeira geração (Vaz, 2014).

Intervenções de enfermagem em contexto hospitalar

Avaliar Estado Mental e Antecedentes Clínicos

O objetivo da avaliação inicial do cliente com perturbação psicótica centra-se em levantar um diagnóstico tendo por base a avaliação do estado mental e o exame físico, assim como estabelecer uma aliança terapêutica. Preparar esta relação irá tornar-se numa mais valia durante um tratamento a longo prazo, dado que, por vezes, as alucinações estão frequentemente associadas a uma doença crónica (Starling e Feijo, 2016). Na avaliação do estado mental, a aparência e o comportamento deve ser o primeiro aspeto a ser avaliado. Assim, através da observação, poderão ser detetadas anormalidades como comportamentos bizarros e cuidados de higiene desadequados. Ao iniciar a entrevista, o enfermeiro deve procurar abordar temas mais neutros, como a família, os hobbies e amizades, dado que esta ação ajuda a construir um relacionamento e permite avaliar o funcionamento geral. Num segundo tempo, o enfermeiro questiona sobre inquietações ou preocupações específicas, com o intuito de explorar com maior detalhe a sintomatologia. Obter uma anamnese dos sintomas psicóticos pode ser um desafio uma vez que, os clientes podem evitar discutir sobre estes sintomas, por terem receio de serem estigmatizados. É de igual modo essencial que o cliente possua a oportunidade de decidir se prefere ser observado sozinho ou com um familiar de confiança, embora seja sempre necessário observá-lo a sós, mesmo durante um curto período de tempo, para avaliar o risco de suicídio. De acordo com Ramos (2008), o exame mental engloba a avaliação das funções psíquicas: consciência, atenção, orientação, sensoperceção, memória, afeto, volição, psicomotricidade, pensamento, juízo, linguagem e inteligência. No entanto, é necessário salientar que as quatro primeiras funções (consciência, atenção, orientação e sensoperceção), constituem um grupo de interesse para se investigar causas neurológicas, clínicas e farmacológicas implícitas em sintomas psicóticos, antes de se chegar ao diagnóstico diferencial de um síndrome psicótico não associada à condição médica geral. A alteração do nível de consciência com possíveis oscilações ao longo do dia, a tendência à inversão do ciclo sono-vigília (dormir de dia e acordar à noite), a incapacidade de focar a atenção numa tarefa simples e a perda recente da capacidade de fornecer dados de sua orientação pessoal, acompanhado de alucinações, delírios, agitação psicomotora, lentificação psicomotora ou desorganização da fala, indicam a necessidade de se descartar causas clínico-neurológicas que possam estar associadas à alteração comportamental. No diagnóstico diferencial da alucinação, é importante determinar a modalidade percetiva envolvida. Nos quadros psiquiátricos não associados a condições clínico-neurológicas, as alucinações auditivo-verbais são as mais encontradas, enquanto as visuais, olfativas e táteis requerem uma especial atenção para a investigação de condições clínico-neurológicas ou efeito de substâncias. Um quadro alucinatório de qualquer modalidade, iniciado em idade tardia, também requer avaliação inicial para condição clínica associada. Outro aspeto passa por identificar a presença de uma identidade estável, ou seja, quais são os fatores protetores e de risco, bem como a rede de suporte e as relações interpessoais privilegiadas (Starling e Feijo, 2016). Nesta vertente, é igualmente importante avaliar o insight, dado que a perceção do cliente sobre a doença mental pode averiguar a necessidade de tratamento e o grau de cooperação do mesmo. Por fim, destaca-se a importância do exame físico que pode sugerir indícios de uma ou mais condições neurológicas, transtornos clínicos gerias, efeitos de medicação ou do uso de substâncias (ou abstinência), que possam estar implicados no quadro psicótico do cliente (Ramos, 2008).
Gerir Ambiente para Prevenção de Alucinações

De acordo com Sequeira (2006), durante o internamento é essencial providenciar um ambiente calmo e sem ruídos, de forma a prevenir o aparecimento de alucinações. Para além disto, o ambiente deve ser bem iluminado dado que a escuridão aumenta a agitação devido às sombras e que favorecerem o desenvolvimento de alucinações. Ramos (2008) salienta ainda a importância de avaliar a necessidade de contenção, seja ela física, mecânica, química ou ambiental. Nos casos de necessidade de contenção química é fundamental que o enfermeiro permaneça próximo do cliente antes do estado de sedação, tranquilizando-o verbalmente e explicando-lhe a indicação clínica da sua contenção. Por outro lado, se o enfermeiro optar pela contenção mecânica, este deve verificar os pontos de contenção a cada 30 minutos, de forma a evitar danos neurovasculares, assim como retirar a contenção logo que possível, ponderando a continuidade dos riscos, sobretudo nos casos de agitação e desorganização psicótica.
Estabelecer Relação Terapêutica e Disponibilizar Presença

De acordo com Lucas (2013), o sucesso da intervenção psicossocial depende bastante do estabelecimento da relação terapêutica, sendo que esta abordagem tem como objetivos a promoção de informação sobre a doença e o tratamento; auxiliar a adaptação à nova condição imposta pela doença; promover a adesão ao regime medicamentoso; reduzir os fatores de risco; adequar as expetativas em relação ao cliente; estabelecer metas realistas para o futuro; auxiliar o cliente a lidar com situações de stress; adequar as atitudes dos familiares e orientar sobre sintomas prodrómicos de recaída. Além disto, as teorias psicossociais pretendem aumentar as habilidades sociais, a autossuficiência, as habilidades práticas e de comunicação interpessoal, bem como capacitar e desenvolver as habilidades sociais e vocacionais para uma vida independente. Deste modo, uma relação terapêutica irá ajudar o cliente a reconhecer e a lidar com o stress que engradece a doença. Esta relação empática irá permitir um melhor tratamento farmacológico e psicoeducacional, com maior adesão do cliente e aumentando a capacidade deste para lidar com o stress. Esta relação pode tornar-se difícil dado que os indivíduos com sintomas psicóticos tendem a terem personalidades mais solitárias e evitam a aproximação e a confiança, podendo demonstrar desconfiança, ansiedade e hostilidade. Desta forma, deve-se respeitar a distância e a privacidade, demonstrando paciência, franqueza, sensibilidade e criando um ambiente de compreensão, respeito e empatia com o cliente (Lucas, 2013). De acordo com Sequeira (2006), a presença do enfermeiro irá aumentar a confiança do cliente no profissional de saúde, contribuindo para uma atuação mais eficaz nos períodos antes, durante e após a alucinação. Portanto, é importante garantir a presença física durante a alucinação, ou seja, permanecer com o cliente e garantir simultaneamente uma segurança otimista, mas realista. Por fim, no caso deste apresentar rituais que diminuam ou limitam a ansiedade, deve-se permitir que este os mantenha, pois estes rituais podem prevenir o aparecimento de alucinações.
Supervisionar Alunicação e Executar Terapia de Orientação para a Realidade

Canabrava et al. (2012) afirmam que enfermagem, como intervenção, poderá focar-se na redução do pensamento, transformando-o e/ou promovendo a orientação para a realidade. Posto isto, o enfermeiro deve detetar alterações da perceção, como a alucinação, verificando se existe registo aparente de estímulos sensoriais que não coincidam com a realidade (Claro, 2014). Nos casos de alucinação, é essencial que o enfermeiro oriente para a realidade, através da realização do contacto visual e verbal com o cliente e informar-lhe sobre as pessoas que o rodeiam, o tempo e o lugar onde está inserido, para auxiliá-lo na manutenção da ligação com a realidade (Sequeira, 2006). Além disso, pode ser utilizado a terapia de orientação para a realidade, que consiste num conjunto de técnicas simples, nas quais se proporciona ao cliente, informações básicas, que lhe permitirá identificar com menos dificuldade o tempo, o espaço e a sua habitação, evitando do mesmo modo, a perda de capacidades percetivas (Silva, 2017). Contudo, é relevante destacar para que não se questione o cliente sobre a sua orientação num momento de agitação acentuada, dado que o mesmo pode sentir-se frustrado por não conseguir responder corretamente, no momento da alucinação (Sequeira, 2006).
Gerir Comunicação

Em consonância com Sequeira (2006), aquando da comunicação, com um cliente com um quadro de alucinações, o enfermeiro deve manter uma distância de segurança e, aquando da sua aproximação, deve realizá-la de forma calma no campo de visão do cliente, evitando fazê-lo pela retaguarda, uma vez que o mesmo pode despoletar uma reação exacerbada. A comunicação deve ocorrer por meio de frases diretas e descritivas, com o objetivo de incentivar uma comunicação clara e aberta. Salienta-se ainda que, é importante proporcionar ao cliente a oportunidade para comentar as suas alucinações, assim como incentivar a expressão de sentimentos e impulsos de forma adequada, em vez de atuar sobre eles. Durante esta partilha, é recomendado realizar uma escuta ativa, evitando discutir com o cliente, sobre a validade das suas alucinações (Sequeira, 2006).
Planear Técnicas de Distração e Incentivar a Participação

Lucas (2013) define que as intervenções psicossocias têm como finalidade, não só a avaliação, o apoio, a educação e o reforço da realidade, como também, ajudam nos relacionamentos, no tratamento de sintomas não psicóticos (ansiedade e perturbações de humor) e ensinam a lidar com comportamentos difíceis e a estruturar atividades do dia à dia, assim como o trabalho com as famílias. Assim sendo, dentro das abordagens psicossociais, existem várias técnicas, sendo que a maioria delas salientam para uma escuta empática, bem como para a resolução dos problemas do quotidiano e a educação do cliente com a doença. Assim, as intervenções devem ser ponderadas, consoante a fase da doença em que o cliente se encontra. Desta forma, na fase aguda, é importante fornecer o devido suporte à família e ao cliente, educando-os melhor para lidar com a situação. Para além disto, deve ser implementada uma intervenção cognitivo-comportamental, tendo em vista a melhoria da qualidade de vida. Por outro lado, na fase de estabilização, deve ser mantido o mesmo apoio educacional e este deve ser complementado pela intervenção familiar. Por fim, na fase estável, a intervenção familiar deve ser mantida bem como a terapia cognitivo comportamental, sendo que, devem ainda ser implementadas intervenções precoces, tendo em vista a prevenção da recaída (Lucas, 2013).
Supervisionar Adesão ao Regime Terapêutico

A nível da intervenção farmacológica, os medicamentos antipsicóticos demonstram eficácia na diminuição ou eliminação de sintomas como nas alucinações e no pensamento desorganizado. Após o desaparecimento dos sintomas agudos, é fulcral que os indivíduos mantenham esta toma regular pois o uso contínuo destes medicamentos irá diminuir consideravelmente a ocorrência de episódios de surto. Dentro dos fármacos antipsicóticos, existem os típicos e os atípicos. Posto isto, os típicos demostram-se mais eficazes na diminuição dos sintomas positivos e pouco eficazes nos sintomas negativos e cognitivos (presentes na Esquizofrenia), apresentando como efeitos secundários os sintomas extrapiramidais. Por sua vez, os fármacos antipsicóticos atípicos, demonstram eficácia na diminuição dos sintomas negativos, alterações cognitivas, prevenção de recaídas, melhorias na capacidade funcional e qualidade de vida da pessoa com esquizofrenia, sendo que apresentam menor probabilidade de desenvolvimento dos efeitos secundários do que os apresentados da primeira geração (Vaz, 2014).

Intervenções de enfermagem em contexto Comunitário

Avaliar Estado Mental e Antecedentes Clínicos

O objetivo da avaliação inicial do cliente com perturbação psicótica centra-se em levantar um diagnóstico tendo por base a avaliação do estado mental e o exame físico, assim como estabelecer uma aliança terapêutica. Preparar esta relação irá tornar-se numa mais valia durante um tratamento a longo prazo, dado que, por vezes, as alucinações estão frequentemente associadas a uma doença crónica (Starling e Feijo, 2016). Na avaliação do estado mental, a aparência e o comportamento deve ser o primeiro aspeto a ser avaliado. Assim, através da observação, poderão ser detetadas anormalidades como comportamentos bizarros e cuidados de higiene desadequados. Ao iniciar a entrevista, o enfermeiro deve procurar abordar temas mais neutros, como a família, os hobbies e amizades, dado que esta ação ajuda a construir um relacionamento e permite avaliar o funcionamento geral. Num segundo tempo, o enfermeiro questiona sobre inquietações ou preocupações específicas, com o intuito de explorar com maior detalhe a sintomatologia. Obter uma anamnese dos sintomas psicóticos pode ser um desafio uma vez que, os clientes podem evitar discutir sobre estes sintomas, por terem receio de serem estigmatizados. É de igual modo essencial que o cliente possua a oportunidade de decidir se prefere ser observado sozinho ou com um familiar de confiança, embora seja sempre necessário observá-lo a sós, mesmo durante um curto período de tempo, para avaliar o risco de suicídio. De acordo com Ramos (2008), o exame mental engloba a avaliação das funções psíquicas: consciência, atenção, orientação, sensoperceção, memória, afeto, volição, psicomotricidade, pensamento, juízo, linguagem e inteligência. No entanto, é necessário salientar que as quatro primeiras funções (consciência, atenção, orientação e sensoperceção), constituem um grupo de interesse para se investigar causas neurológicas, clínicas e farmacológicas implícitas em sintomas psicóticos, antes de se chegar ao diagnóstico diferencial de um síndrome psicótico não associada à condição médica geral. A alteração do nível de consciência com possíveis oscilações ao longo do dia, a tendência à inversão do ciclo sono-vigília (dormir de dia e acordar à noite), a incapacidade de focar a atenção numa tarefa simples e a perda recente da capacidade de fornecer dados de sua orientação pessoal, acompanhado de alucinações, delírios, agitação psicomotora, lentificação psicomotora ou desorganização da fala, indicam a necessidade de se descartar causas clínico-neurológicas que possam estar associadas à alteração comportamental. No diagnóstico diferencial da alucinação, é importante determinar a modalidade percetiva envolvida. Nos quadros psiquiátricos não associados a condições clínico-neurológicas, as alucinações auditivo-verbais são as mais encontradas, enquanto as visuais, olfativas e táteis requerem uma especial atenção para a investigação de condições clínico-neurológicas ou efeito de substâncias. Um quadro alucinatório de qualquer modalidade, iniciado em idade tardia, também requer avaliação inicial para condição clínica associada. Outro aspeto passa por identificar a presença de uma identidade estável, ou seja, quais são os fatores protetores e de risco, bem como a rede de suporte e as relações interpessoais privilegiadas (Starling e Feijo, 2016). Nesta vertente, é igualmente importante avaliar o insight, dado que a perceção do cliente sobre a doença mental pode averiguar a necessidade de tratamento e o grau de cooperação do mesmo. Por fim, destaca-se a importância do exame físico que pode sugerir indícios de uma ou mais condições neurológicas, transtornos clínicos gerias, efeitos de medicação ou do uso de substâncias (ou abstinência), que possam estar implicados no quadro psicótico do cliente (Ramos, 2008).
Gerir Ambiente para Prevenção de Alucinações

De acordo com Sequeira (2006), durante o internamento é essencial providenciar um ambiente calmo e sem ruídos, de forma a prevenir o aparecimento de alucinações. Para além disto, o ambiente deve ser bem iluminado dado que a escuridão aumenta a agitação devido às sombras e que favorecerem o desenvolvimento de alucinações. Ramos (2008) salienta ainda a importância de avaliar a necessidade de contenção, seja ela física, mecânica, química ou ambiental. Nos casos de necessidade de contenção química é fundamental que o enfermeiro permaneça próximo do cliente antes do estado de sedação, tranquilizando-o verbalmente e explicando-lhe a indicação clínica da sua contenção. Por outro lado, se o enfermeiro optar pela contenção mecânica, este deve verificar os pontos de contenção a cada 30 minutos, de forma a evitar danos neurovasculares, assim como retirar a contenção logo que possível, ponderando a continuidade dos riscos, sobretudo nos casos de agitação e desorganização psicótica.
Estabelecer Relação Terapêutica e Disponibilizar Presença

De acordo com Lucas (2013), o sucesso da intervenção psicossocial depende bastante do estabelecimento da relação terapêutica, sendo que esta abordagem tem como objetivos a promoção de informação sobre a doença e o tratamento; auxiliar a adaptação à nova condição imposta pela doença; promover a adesão ao regime medicamentoso; reduzir os fatores de risco; adequar as expetativas em relação ao cliente; estabelecer metas realistas para o futuro; auxiliar o cliente a lidar com situações de stress; adequar as atitudes dos familiares e orientar sobre sintomas prodrómicos de recaída. Além disto, as teorias psicossociais pretendem aumentar as habilidades sociais, a autossuficiência, as habilidades práticas e de comunicação interpessoal, bem como capacitar e desenvolver as habilidades sociais e vocacionais para uma vida independente. Deste modo, uma relação terapêutica irá ajudar o cliente a reconhecer e a lidar com o stress que engradece a doença. Esta relação empática irá permitir um melhor tratamento farmacológico e psicoeducacional, com maior adesão do cliente e aumentando a capacidade deste para lidar com o stress. Esta relação pode tornar-se difícil dado que os indivíduos com sintomas psicóticos tendem a terem personalidades mais solitárias e evitam a aproximação e a confiança, podendo demonstrar desconfiança, ansiedade e hostilidade. Desta forma, deve-se respeitar a distância e a privacidade, demonstrando paciência, franqueza, sensibilidade e criando um ambiente de compreensão, respeito e empatia com o cliente (Lucas, 2013). De acordo com Sequeira (2006), a presença do enfermeiro irá aumentar a confiança do cliente no profissional de saúde, contribuindo para uma atuação mais eficaz nos períodos antes, durante e após a alucinação. Portanto, é importante garantir a presença física durante a alucinação, ou seja, permanecer com o cliente e garantir simultaneamente uma segurança otimista, mas realista. Por fim, no caso deste apresentar rituais que diminuam ou limitam a ansiedade, deve-se permitir que este os mantenha, pois estes rituais podem prevenir o aparecimento de alucinações.
Supervisionar Alunicação e Executar Terapia de Orientação para a Realidade

Canabrava et al. (2012) afirmam que enfermagem, como intervenção, poderá focar-se na redução do pensamento, transformando-o e/ou promovendo a orientação para a realidade. Posto isto, o enfermeiro deve detetar alterações da perceção, como a alucinação, verificando se existe registo aparente de estímulos sensoriais que não coincidam com a realidade (Claro, 2014). Nos casos de alucinação, é essencial que o enfermeiro oriente para a realidade, através da realização do contacto visual e verbal com o cliente e informar-lhe sobre as pessoas que o rodeiam, o tempo e o lugar onde está inserido, para auxiliá-lo na manutenção da ligação com a realidade (Sequeira, 2006). Além disso, pode ser utilizado a terapia de orientação para a realidade, que consiste num conjunto de técnicas simples, nas quais se proporciona ao cliente, informações básicas, que lhe permitirá identificar com menos dificuldade o tempo, o espaço e a sua habitação, evitando do mesmo modo, a perda de capacidades percetivas (Silva, 2017). Contudo, é relevante destacar para que não se questione o cliente sobre a sua orientação num momento de agitação acentuada, dado que o mesmo pode sentir-se frustrado por não conseguir responder corretamente, no momento da alucinação (Sequeira, 2006).
Gerir Comunicação

Em consonância com Sequeira (2006), aquando da comunicação, com um cliente com um quadro de alucinações, o enfermeiro deve manter uma distância de segurança e, aquando da sua aproximação, deve realizá-la de forma calma no campo de visão do cliente, evitando fazê-lo pela retaguarda, uma vez que o mesmo pode despoletar uma reação exacerbada. A comunicação deve ocorrer por meio de frases diretas e descritivas, com o objetivo de incentivar uma comunicação clara e aberta. Salienta-se ainda que, é importante proporcionar ao cliente a oportunidade para comentar as suas alucinações, assim como incentivar a expressão de sentimentos e impulsos de forma adequada, em vez de atuar sobre eles. Durante esta partilha, é recomendado realizar uma escuta ativa, evitando discutir com o cliente, sobre a validade das suas alucinações (Sequeira, 2006).
Planear Técnicas de Distração e Incentivar a Participação

Lucas (2013) define que as intervenções psicossocias têm como finalidade, não só a avaliação, o apoio, a educação e o reforço da realidade, como também, ajudam nos relacionamentos, no tratamento de sintomas não psicóticos (ansiedade e perturbações de humor) e ensinam a lidar com comportamentos difíceis e a estruturar atividades do dia à dia, assim como o trabalho com as famílias. Assim sendo, dentro das abordagens psicossociais, existem várias técnicas, sendo que a maioria delas salientam para uma escuta empática, bem como para a resolução dos problemas do quotidiano e a educação do cliente com a doença. Assim, as intervenções devem ser ponderadas, consoante a fase da doença em que o cliente se encontra. Desta forma, na fase aguda, é importante fornecer o devido suporte à família e ao cliente, educando-os melhor para lidar com a situação. Para além disto, deve ser implementada uma intervenção cognitivo-comportamental, tendo em vista a melhoria da qualidade de vida. Por outro lado, na fase de estabilização, deve ser mantido o mesmo apoio educacional e este deve ser complementado pela intervenção familiar. Por fim, na fase estável, a intervenção familiar deve ser mantida bem como a terapia cognitivo comportamental, sendo que, devem ainda ser implementadas intervenções precoces, tendo em vista a prevenção da recaída (Lucas, 2013).
Supervisionar Adesão ao Regime Terapêutico

A nível da intervenção farmacológica, os medicamentos antipsicóticos demonstram eficácia na diminuição ou eliminação de sintomas como nas alucinações e no pensamento desorganizado. Após o desaparecimento dos sintomas agudos, é fulcral que os indivíduos mantenham esta toma regular pois o uso contínuo destes medicamentos irá diminuir consideravelmente a ocorrência de episódios de surto. Dentro dos fármacos antipsicóticos, existem os típicos e os atípicos. Posto isto, os típicos demostram-se mais eficazes na diminuição dos sintomas positivos e pouco eficazes nos sintomas negativos e cognitivos (presentes na Esquizofrenia), apresentando como efeitos secundários os sintomas extrapiramidais. Por sua vez, os fármacos antipsicóticos atípicos, demonstram eficácia na diminuição dos sintomas negativos, alterações cognitivas, prevenção de recaídas, melhorias na capacidade funcional e qualidade de vida da pessoa com esquizofrenia, sendo que apresentam menor probabilidade de desenvolvimento dos efeitos secundários do que os apresentados da primeira geração (Vaz, 2014).

Referências Bibliográficas

Abreu, S., & Murta, S. G. (2018). A pesquisa em prevenção em saúde mental no brasil: a perspetiva de especialistas. Revista Psicologia: Teoria e Pesquisa, 34, 1-11. Retrieved from http://www.scielo.br/pdf/ptp/v34/1806-3446-ptp-34-e34413.pdf

Almeida, T. I. F. (2018). A intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação na pessoa com alterações cognitivas decorrentes de TCE. (Relatório de Estágio para Obtenção do Grau de Mestre em Enfermagem de Reabilitação, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa). Retrieved from https://comum.rcaap.pt/handle/10400.26/27902

American Psychiatric Association (APA). (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5 [Adobe Digital Editions version]. Retrieved from http://dislex.co.pt/images/pdfs/DSM_V.pdf

Centro de Diagnósticos e Terapias: NeuroSer. (2015). Terapia de orientação para a realidade. Retrieved from http://neuroser.pt/2016/03/01/terapia-de-orientacao-para-a-realidade/

Cruz, M. F. F. (2011). Educação para a saúde – intervenção comunitária aos três níveis de prevenção. (Relatório para Obtenção do Grau de Mestre em Enfermagem de Saúde Comunitária, Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa). Retrieved from https://repositorio.ucp.pt/handle/10400.14/8814

Forlenza, O. V. (2007). Psiquiatria geriátrica: do diagnóstico precoce à reabilitação. São Paulo: Atheneu

ICNP Browser. (2017). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem. Consultado a 2 de Março de 2020, em https://neuronsong.com/_/_sites/icnp-browser/#/

Loureiro, A. S. (2019). Saúde mental e qualidade de vida no idoso: uma intervenção no âmbito da educação social. (Trabalho de projeto do Mestrado de Educação para a Saúde para Obtenção do Grau de Mestre, Escola Superior de Educação de Coimbra). Retrieved from https://comum.rcaap.pt/bitstream/10400.26/31139/1/ALEXANDRA_LOUREIRO.pdf

Maciel, J. M. P. (2015). Prevenção do declínio cognitivo. (Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina de Coimbra). Retrieved from https://eg.uc.pt/bitstream/10316/37343/1/Prevencao%20do%20declinio%20cognitivo.pdf

Medalia, A., & Revheim, N. (2007). Como lidar com os défices cognitivos associados às doenças mentais: Guia prático para familiares e amigos da pessoas com doença mental. ENCONTRAR+SE – Associação de Apoio às Pessoas com Perturbação Mental Grave. [Adobe Digital Editions version]. Retrieved from https://www.encontrarse.pt/wp-content/uploads/2019/02/manual_como_lidar_com_defices_cognitivos.pdf

Morgado, T., & Botelho, M. (2014). Intervenções promotoras da literacia em saúde mental dos adolescentes: uma revisão sistemática da literatura. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (Ed. Esp. 1), 90-96. Retrieved from http://www.scielo.mec.pt/pdf/rpesm/nspe1/nspe1a15.pdf

Ordem dos Enfermeiros. (2018). Padrão de documentação de enfermagem de saúde mental e psiquiátrica. Retrieved from https://www.ordemenfermeiros.pt/media/9938/ppadr%C3%A3o-documenta%C3%A7%C3%A3o_enfermagem-sa%C3%BAde-mental-e-psiqui%C3%A1trica_ausculta%C3%A7%C3%A3o_vf.pdf

Paiva, D. S. (2013). Cognição e envelhecimento: Estudo de adaptação transcultural e validação do six item cognitive impairment test (6CIT). (Dissertação de Mestrado para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem de Saúde do Idoso e Geriatria, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra). Retrieved from https://repositorio.esenfc.pt/private/index.php?process=download&id=26829&code=110

Rocha, D. G. (2019). Stress, avaliação cognitiva e burnout em técnicos sociais das casas de acolhimento residencial. (Dissertação de Mestrado para Obtenção do Grau de Mestre em Intervenção Psicossocial com Crianças e Famílias, Universidade do Minho). Retrieved from https://repositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/64244/1/New_Tese-Vers%c3%a3o_Final_2.pdf

Rodrigues, M. J. S. (2019). Efeito de um programa de estimulação cognitiva em idosos institucionalizados. (Projeto para Obtenção do Grau de Mestre em Enfermagem de Reabilitação, Instituto Politécnico de Bragança, Escola Superior de Saúde). Retrieved from https://bibliotecadigital.ipb.pt/bitstream/10198/19564/1/pauta-relatorio-16.pdf

Silva, M. J. P., & Graziano, K. U. (1996). A abordagem psico-social na assistência ao adulto hospitalizado. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 30(2), 291-296. Retrieved from http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v30n2/v30n2a09.pdf

Silva, V. A. H., & Seabra, P. R. C. (2018). Estimulação cognitiva em pessoas com doença mental na comunidade: revisão integrativa. Revista Brasileira de Enfermagem REBEn, 73(1), 1-9. Retrieved from http://www.scielo.br/pdf/reben/v73n1/pt_0034-7167-reben-73-01-e20180192.pdf

Sousa, L., & Sequeira, C. (2012). Conceção de um programa de intervenção a memória para idosos com défice cognitivo ligeiro. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (8), 7-15. Retrieved from http://www.scielo.mec.pt/pdf/rpesm/n8/n8a02.pdf

Sousa, L., Sequeira, C., Ferré-Grau, C., Neves, P., & Lleixà-Fortuño. (2016). Caraterísticas de um programa de capacitação para familiares cuidadores de pessoas com demência a residir no domicílio. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (Spe. 3), 33-38. Retrieved from http://www.scielo.mec.pt/pdf/rpesm/nspe3/nspe3a06.pdf

Sousa, L. R. T. (2012). Programa de intervenção na memória para idosos com défice cognitivo ligeiro. (Dissetação de Mestrado em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Escola Superior de Enfermagem do Porto). Retrieved from https://comum.rcaap.pt/bitstream/10400.26/9366/1/Disserta%C3%A7%C3%A3o%20de%20Mestrado%20-Doc.%20FINAL.pdf

Abreu

Almeida

APA

Centro de D.

Cruz

Forlenza

icnp

Loureiro

Maciel

Medalia

Morgado

Ordem ds E.

Paiva

Rocha

Rodrigues

Silva 1996

Silva 2018

Sousa e Sequeira 2012

Sousa 2016

Sousa 2012